逍遥谷

左髌骨骨折（可吸收螺钉内固定术）  

636患者，男性，37岁，左髌骨纵形骨折（为单纯骨折），7-16手术。

过程：切口：作小切口（限制型切口），深度到达髌前筋膜。

      入路（略）

      暴露：整个髌骨外形，骨折线作电刀行复位标志；

      内固定：方法：从外侧作略呈“八”字形钻头、全程丝攻、拧入可吸收螺钉。（髌骨的横径约4.5-5.0<5.5，所以对于可吸收螺钉长度的选择上，先上一枚拉力钉，再上第二枚全螺纹钉，长度分别为4.5/5.0）

      C臂透视、冲洗、缝合（略）

      包扎完毕之后，予以石膏托外固定。

总结：1、可吸收螺钉适应证：对于横形或是纵形单纯髌骨骨折，有大骨块；

      2、髌骨暴露的程度与范围；

      3、髌骨横径长度范围；

      4、两枚可吸收钉的长度、类别、先后情况。

左肩锁关节脱位切复内固定术；  

患者1010，男性，62岁，是荣哥的亲戚，左肩锁关节三度脱位，2008-7-17手术。

过程：切口：以肩锁关节为中心，过肩，可以弧形，也可以作直形切口。

      入路：三度脱位，关节囊已经破坏。

      暴露：明确肩锁关节间隙，确定后缘，定锁骨钩插入点方法（1、解剖定位：以肩锁关节为参照；2、血管钳向内后侧，可以挑起肩胛岗；3、小手指从后侧可触及并挑起肩胛岗）

      内固定：要点：1）AO锁骨钩钢板的后缘为弧形，弧形要略超过锁骨后缘，一般4孔就足够；2）钩钢板体与钩之间要作塑形，呈拱起状，以免张力过高，而对于肩锁关节过固定，从而限制了肩锁关节是个微动关节的解剖特性，引起术后肩关节疼痛；3）钩要插入肩锁关节后侧；4）螺钉：4枚，1.4-1.6左右；5）在放置钢板时要用血管向外侧固定，使钩与肩峰有一个充分的接触。

      冲洗、缝合（略）

总结：1、切口的要求；

      2、内固定时注意点。

右足背开放性损伤清创、LISFRANCE关节内固定、VSD负压引流术  

826患者，男性，59岁，右足背软组织被磨损，表现为：足背动脉断裂、第2~4伸趾肌腱断裂，LISFRACE不稳定。7-17手术。

过程：（略）

思考：对于LISFRANCE关节的不稳定，如何固定才最为合理？

左小腿中上段截肢术  

ICU-4患者，男性，29岁，左小腿中下段毁损伤。7-17手术。

过程：小腿中上段、中段截肢解剖特点：小腿后侧肌群发达，而前侧仅是皮肤与皮下，所以对于后侧截肢端的肌肉处理，及残端的外形设计最是关键。

     中上段重要解剖：胫前（内前侧）、胫后（后侧肌群）、腓肠神经、隐神经、腓浅与腓深神经（对于中上段小腿的解剖有必要进一步的熟悉）。

     其余（略）

总结：1、总结截肢手术：大腿中上段、中段、下段、膝下、小腿中上段、中段、下段、LISFRANCE截肢术不同的解剖；

     2、残端皮瓣设计。

右胫骨内固定拆除术  

823患者，男性，33岁，右胫骨加压钢板内固定（一块钢板、上4枚小内六孔螺钉，下5枚大同六角螺钉），7-21手术。

过程：（略）

右外踝骨折伴踝关节半脱位  

622患者，男性，29岁，右外踝从后上到前下斜形骨折，踝关节呈外翻，7-21手术。

方案：外踝重建钢板+从外踝钢板踝上打入一枚拉下胫腓联合的中空螺钉。

过程：切口：近踝关节的切口要选择略偏且侧，这样可以充分的暴露腓骨下端。

      暴露：腓骨远端及骨折线、骨折线上三孔位置的外侧；

      复位：一把COK作垂直于骨折线的前后钳夹，并以手指向内侧按压近端骨端、另一手指触骨折端后侧，以明确不形成台阶。

      临时固定：一枚2.0克氏针从前上到后下垂直于骨折线作临时固定。

      内固定：6孔重建钢板塑形，远端下弧，远端一孔平，近段作内弧，并以一把ALIS作前后位限制钢板使与腓骨纵轴平行。外踝高点下两孔螺钉：1.8-2.0，踝上一孔即是中空螺钉的位置（高点上1.5-2.0），踝上其他螺钉（1.4-1.6）。

      中空钉的打法：平行于PILON关节面，经重建钢板孔正中，先打入一枚导针，并作C臂透视以明确位置不入关节，再直接拧入中空螺钉。

      冲洗及缝合（略）

总结：1、对于外翻半脱位，可以通过拉下胫腓螺钉来解决；而中空拉力螺钉可以通过重建钢板孔来达到目的，从而纠正关节面的倾斜问题；

      2、踝高点下螺钉长度、踝上螺钉长度，中空螺钉（4.5~5.0，今天用的是5.0），位置在外踝高点上1.5-2.0）；

      3、中空螺钉的打法。

左腓骨骨折、内踝内固定拆除术  

833患者，男性，24岁，左腓骨多段骨折，长腓骨重建钢板及8枚螺钉；内踝两枚中空拉力螺钉内固定，7-21拆除内固定。

过程：对于腓骨下三分之一以上的入路选择：选择在腓骨长短肌腱的前侧。入路一定要清晰。

      其余过程（略）

总结：腓骨下段入路：略偏后侧，无明显的重要解剖组织，一刀可到骨面；

      中下三分之一，可以接触到腓骨长短肌腱及第三腓骨肌。如果不明确手术入路，可能会对此处的肌肉的损伤。

右足背取皮植皮术  

831患者，男性，20岁，右足背有7*7cm皮肤缺损，软组织条件良好。

过程：（略）